もんじゃ米 行　　FAX：０２５４−６４−０３２４

もんじゃ米 商品のご注文は、このFAX注文票を印刷し、必要事項をご記入の上、FAX（0254-64-0324）を送信してください。(*)の付いている項目は必ずご記入いただきますようお願いいたします。

【ご注文商品】 商品名 金額 数量

【お客様情報】 ■お名前 　（漢字）　(*) 　 ■お名前 　（ふりがな）　(*) 　 ■ご住所　(*) 〒　　　　　　− ■電話番号 (*) 　 ■FAX番号　(*) 　 ■メールアドレス

【商品お届け先】 ※お届け先が上記と異なる場合のみ ■お名前 　（漢字）　(*) 　 ■お名前 　（ふりがな）　(*) 　 ■ご住所　(*) 〒　　　　　　− ■電話番号 (*)

【お支払方法・配達日時】 ■お支払方法　(*) □代金引換　　　　　□銀行振込　　　　　 ■配達ご希望日 　　　　　　月　　　　　　日 ■配達ご希望時間 □午前中　　□12時〜14時　　□14時〜16時 □16時〜18時　　□18時〜21時 ■その他ご要望等 　 ※ご記入いただいたお客様の個人情報を当店での業務以外に使用することは一切ありません。 ※後ほど当社よりFAXにてお支払金額、発送日等をお伝えいたします。 ※2日以内に当社より連絡が無い場合、何らかの理由でご注文を受けていない可能性があります。 　お手数をお掛けしますが、その際はお電話にてご確認いただきますようお願いいたします。 　<やまさ> 電話：0254-64-0022（9：00〜18：00）　FAX：0254-64-0324 (24時間受付)

【やまさからの返信欄】 ■発送日 　　　　　　　月　　　　　　　日 ■お届け予定日 　　　　　　　月　　　　　　　日 ■お支払金額 合計　　　　　　　　　　　円　（内 商品　　　　　　　円、送料　　　　　円、手数料　　　　　円） ■お振込口座 ※銀行振込の場合、下記口座へお振込ください。商品の発送はご入金確認後となります。 ※振込手数料はお客様ご負担でお願いしております。

FAX注文票を印刷する > もんじゃ米 ホーム